主持人：各位网民朋友们大家好，这里是延安市政府门户网站在线访谈节目。今天我们邀请到的访谈嘉宾是延安市医疗保障局党组书记、局长杨树栋同志。杨局长，您好！

杨树栋：主持人好，各位网民朋友们大家好！

主持人：我市印发了《延安市推进医疗保障基金使用常态化监管工作实施方案》，请杨局长介绍一下文件出台的背景和依据是什么呢？

杨树栋：好的，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题，持续加强医保基金监管工作，经过长时间的医保基金监管工作实践，逐步形成了一套成熟的、管用的医保基金监管制度机制。从当前医保基金监管工作形势来看，尽管“明目张胆”骗保行为得到有效遏制，但违法违规使用医保基金行为仍时有发生，监管形势依然复杂。为了常抓不懈推进医保基金监管工作，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，2023年5月26日，国务院办公厅出台《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，2023年11月10日，陕西省医保局会同省公安厅、省财政厅等七部门，制定了《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》，旨在严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，进一步推进医保基金监管工作走深走实。

市委、市政府高度重视医保基金监管，主要领导、分管领导多次指示批示要求做好医保基金监管工作，维护医保基金安全。为全面贯彻落实国家和省上要求，市政府办公室印发了《延安市推进医疗保障基金使用常态化监管工作实施方案》，从落实常态化监管职责、做实常态化监管举措、健全常态化监管机制等方面推进全市医保基金监管有效实施。

主持人：大家也都能切身感受到，医疗保障基金安全和人民群众的生活息息相关，杨局长在这能不能把近几年的医保基金监管工作介绍一下呢？

杨树栋：医保部门自2019年成立以来，始终坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为重要政治任务，认真贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府关于维护医保基金安全的各项决策部署，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，建立医保基金监管长效机制，推动医保基金监管工作向纵深发展。连续5年联合公安、检察、法院、财政、卫健、审计、市场监管等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，每年聚焦不同重点，精准整治。比如：2021年重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合内设定点医疗机构、精神卫生医院和综合医院的精神卫生专科、社会办定点医疗机构开展整治；2022年重点对“假病人”“假病情”“假票据”“假透析”等问题进行集中整治；2023年重点对骨科、心内外科等高值耗材虚计问题开展整治；2024年聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。同时，通过多部门联合检查、大数据筛查、县（市、区）交叉检查、日常全覆盖检查、自查自纠、曝光典型案例、强化宣传引导等方式打击欺诈骗保。自2019年以来，全市共通过各种方式追回违规使用医保基金本金1.18亿元，追缴违约金295.54万元，行政处罚83.74万元。处理定点医药机构2126家次，其中移送司法机关1家；处理参保人员36人，其中移送司法机关4人，移交纪检监察机关4人，有力守护了群众“看病钱”“救命钱”，全市医保基金运行安全可持续，但还存在一些不容忽视问题。欺诈骗保手段更加隐蔽、专业，查处难度加大，违规收费、过度诊疗等常见问题仍然存在，推动医保基金安全、高效、合理使用仍然需要持续用力。

主持人：那么这次出台《延安市推进医疗保障基金使用常态化监管工作实施方案》的主要内容是什么呢？

杨树栋：这次出台的《延安市推进医疗保障基金使用常态化监管工作实施方案》的主要内容可以简化为“565”，即明确5项常态化监管职责，6项常态化监管措施和5项常态化监管机制。

在5项常态化监管职责中，一是明确医保行政部门的监管责任。包括对医保经办机构医保协议签订、履行的监督，对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用和参保人员医保基金使用情况等方面的监督，对公立医疗机构落实药品、耗材集采情况的监督。二是明确了医保经办机构审核检查责任。包括建立健全全流程内部管理制度，提高日常审核能力，核查定点医药机构履行医保协议，执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况，同时明确了协议管理和行政监管的有效衔接。三是明确了定点医药机构的自我管理主体责任。包括建立健全内部管理制度、开展自查自纠、规范医药服务管理等责任。四是明确了行业部门主管责任。比如明确了卫健、市场监管、公安和审计等部门的具体责任，实行医药领域全流程监管。五是明确县（市、区）政府属地监管责任。明确地方政府对常态化监管工作负领导责任，加强医保监管能力建设，保障常态化监管工作有效开展。

6项常态化监管措施中，一是常态化开展日常监管。医保经办机构对定点医药机构开展全覆盖核查，对医保费用开展全费用审核，医保行政部门对举报线索、数据指标异常的定点医药机构进行现场核查。二是常态化开展专项整治。加强跨部门联动，开展年度专项整治，强化综合监管。三是常态化开展智能监控。对医保基金使用进行全量审核，实时动态跟踪，常态化开展医保数据筛查分析。四是常态化开展自查自纠。督促指导定点医药机构常态化自查医保基金使用情况，自觉整改各类违规问题，主动退回违法违规使用的医保基金。五是常态化开展重点检查。市医保局联合多部门，参照国家飞行检查模式组织开展覆盖全统筹区的重点检查。六是常态化开展社会监督。对举报线索严格核查处理，落实举报奖励制度，开展宣传和案例曝光，有效推进社会监督。

5项常态化监管机制包括，一是常态化监管制度机制。完善以上查下、交叉检查、抽查复查、倒查追责等制度机制，压实监管责任。二是部门间协同监管机制。完善联查联办、追责问责和“行、纪、刑”衔接等机制，开展联合惩戒。三是信用管理制度。通过信用承诺、信用评价结果运用等制度，推进行业自律。四是异地就医跨区域监管工作机制。完善跨区域联合检查、异地协查、线索移送、协同处理等制度机制，强化异地就医欺诈骗保核查。五是重大事项处置机制。完善医保基金重大事项和突发事件信息报告制度，防范重大风险隐患。

主持人：以您来看，这次印发的《实施方案》在明确监管职责的问题上有哪些特点，与以往有什么不同呢？

杨树栋：《实施方案》明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界，确保相关部门各司其职，充分发挥各方职能优势，推动形成齐抓共管的综合治理格局。

同时也进一步厘清了医保部门内部监管职责。医保部门开展医保基金监管采取协议管理（由医保经办机构负责）和行政监管（由医保行政部门负责）两种方式，两者相辅相成，又各有侧重，协议管理重在日常监管，主要是规范审核结算、加强经办核查、完善履约考核，督促定点医药机构履行协议。行政监管重在监督震慑，主要是开展飞行检查、专项检查、线索核查，对违法违规行为进行行政处罚。为推进行政监管，明确了医保行政部门可以委托医保基金管理专职机构开展行政检查。

再就是更进一步强调定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构是使用医保基金的主体，行业自律是医保基金监管的重要方式之一，《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四至十六条，详细规定了定点医药机构的责任。《实施方案》中进一步强调定点医药机构自我管理主体责任，有利于定点医药机构增强自律意识，加强内部管理。

另外，结合各部门职责，明确了各主管部门责任。卫生健康部门要聚焦过度诊疗、低标准入院、挂床住院、违反诊疗规范等行为，持续加强医疗机构监管，规范医疗服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。市场监管部门要加强医疗卫生行业价格监督检查，治理虚计费用、重复收费、超标准收费和串换药品、医用耗材、诊疗项目等现象，加强定点零售药店药品进销存监管，规范药品经营行为，聚焦药品流通环节，打击非法收购和销售骗保药品等违法违规行为。审计部门负责医保基金筹集、管理使用及相关政策措施落实情况的审计工作。公安部门要依法查处打击欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

通过各方共同参与医保基金监管，有效提升监管效能，共同筑牢基金安全坚固防线。

主持人：那么这次印发的《实施方案》监管措施主要有哪些特点呢？

杨树栋：这次印发的《实施方案》坚持系统思维，全面构建医保基金监管体系。将五年来医保基金监管的实践经验总结为“三个结合”：

一是点线面相结合。通过重点检查、专项整治、日常监管三项检查制度有机结合、相辅相成，以点线面结合方式，做到检查一个领域、查透一个领域、规范一个领域。重点检查侧重于“点”，分领域开展穿透式检查，分析研究存在问题，形成针对性的检查办法。专项整治侧重于“线”，利用飞行检查形成的检查办法，对定点医药机构进行排查整治，促进医药服务全面规范。日常监管侧重于“面”，全面总结形成检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。

二是现场和非现场相结合。医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查有时难以及时有效发现违法违规问题，也难以广泛覆盖医保监管对象。依托医保大数据平台，通过常态化开展智能监管和数据筛查、建立反欺诈模型等非现场检查方式，着力破解医保监管痛点难点问题。通过智能监控的推广应用，可以实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。大数据筛查作为开展事后监管的方式，既能精准确定违规问题，也可指导定点医药机构及时整改。开展非现场检查，能够进一步提升医保基金监管工作效能。

三是政府监管和社会监督相结合。医保基金监管需要社会公众的广泛参与，市医保局始终致力于营造全社会共同参与的基金监管氛围，畅通举报投诉渠道，曝光典型案例，完善举报奖励制度。2023年，省医保局联合省财政厅发文，修订了举报奖励制度，将举报奖励资金从最低200元、最高5万元提高至最低500元、最高20万元，有效推进社会监督。

主持人：从您的介绍来看，医保基金监管工作是一个长期性工作，《实施方案》在长效机制建设上有什么样的特点呢？

杨树栋：纠建并举是《实施方案》的重要内容，也是文件精神的集中体现。主要是解决不愿、不会、不敢监管的问题。实践中，由于受各种情况的制约，属地医保部门监管难以有效开展，检查松、处理轻的问题不同程度存在。采取以上查下、交叉检查，破解人情监管，抽查复查、倒查追责，有利于压实监管责任，推进依约依规依法处理，纠治医保基金使用问题。

同时也注重解决异地监管漏洞、打击力度不足的难题。实践中，面对诊疗服务行为的专业性、欺诈骗保行为的复杂性，需要跨区域和多部门齐抓共管、协同联动。跨区域监管能够堵塞异地就医的监管漏洞，多部门联动有利于形成联合惩戒的高压态势。其中多部门联动，主要开展线索的核查、案件的联办、综合开展“行、纪、刑”的衔接处理，发挥震慑效果。

还有，就是解决监管对象自律性不高的问题。建立全市医保监管领域信用管理制度，将信用评级与评价对象的医保权益等挂钩，开展守信联合激励和失信联合惩戒，有利于促进监管对象增强自律意识，开展自律建设，促进行业规范和自我约束。

主持人：好的，非常感谢杨局长今天做客我们的节目，谢谢您！

杨树栋：谢谢！

主持人：同时也感谢各位网民朋友对我们本期市政府门户网站在线访谈节目的关注，下期节目再见！

杨树栋：再见！